关于紧急采购急救设备、快速新冠核酸检测系统等设备公告

发布时间:2020-12-11  | 作者:

各潜在供货商:

我院拟竞争性谈判紧急采购急救设备、快速新冠核酸检测系统等一批设备,设备要求详见附件。欢迎各潜在供货商按招标要求参加本次采购项目。

联系时间:工作日,上午8-12点,下午2.30-5.30。

邮寄(联系)地址:自贡市自流井区体育馆路自贡市妇幼保健院采购中心(门诊大楼九楼)

联系电话:0813-2408658

联系人:许先生

 

自贡市妇幼保健院采购办

                                   2020-12-11  

 


附件:

第一章 谈判邀请

因新冠疫情需要,自贡市妇幼保健院,拟对急救设备、快速新冠核酸检测系统采购项目采用竞争性谈判方式进行采购,特邀请符合本次采购要求的供应商参加本项目的竞争性谈判。

一、采购项目基本情况

1.采购项目名称:自贡市妇幼保健院急救、快速新冠核酸检测系统等设备采购项目。

2.采购人:自贡市妇幼保健院。

二、资金情况

三、采购项目

序 号

 项 目 内 容

数 量

预算金额(万元)

备  注

1

快速新冠核酸检测系统

1套

17

 

2

除颤器

1台

5.3

 

3

无创呼吸机

1台

6.5

 

4

心肺复苏机

1台

9.5

 

四、供应商邀请方式

公告方式:本次竞争性谈判邀请在自贡市妇幼保健院(www. http://www.zgfybj.net/)上以公告形式发布。

五、供应商参加本次采购活动应具备下列条件并提供相关证明材料

1.具有独立承担民事责任的能力;

2.具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度;

3.具有履行合同所必须的设备和专业技术能力;

4.具有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录;

5.参加本次采购活动前三年内,在经营活动中没有重大违法记录。

6.符合法律、行政法规规定的其他条件;

7.根据采购项目提出的特殊条件:

(1)参加本项目采购活动的供应商单位及其现任法定代表人、主要负责人前三年内不得具有行贿犯罪记录;

(2)供应商的响应产品须符合《医疗器械注册管理办法》要求,供应商须符合《医疗器械监督管理条例》要求。

8.其他类似效力要求相关证明材料:

1.法定代表人/负责人身份证复印件。

2.法定代表人/负责人授权委托书(格式 2)原件和授权代表身份证复印件(供应商代表为非法定代表人/负责人时提供)

六、递交响应文件截止时间:2020年12月17日14时45分(北京时间)。

七、递交响应文件地点:响应文件必须在递交响应文件截止时间前送达谈判地点。逾期送达、密封和标注错误的响应文件,恕不接收。本次采购不接收邮寄的响应文件。

八、响应文件开启时间:2020年12月17日14时45分(北京时间)在磋商地点开启。

九、磋商地点:自贡市妇幼保健院门诊7楼会议室

十、联系方式

采 购 人:自贡市妇幼保健院

地    址:自贡市大安区龙井街大皇桶49号

  联 系 人:许先生  

  联系电话:0813-2408658

第二章设备参数及要求

第一部分 快速新冠核酸检测系统

一、使用范围

因新冠疫情需要,拟采购快速核酸检测系统,产品需快速、准确,支持多种快速筛查的应用场景。

二、数量:一套

三、预算金额:17万

四、技术参数

1.升温速率:≤12.5℃/秒(50℃~100℃)

2.降温速率: ≤2.5℃/秒(50℃~100℃)

3.加热/冷却技术:液态金属涂覆陶瓷加热/空气浴

4.温度控制:独立加热模块可实现单模块控制

5.温度准确度:±0.3℃(50℃~100℃)

6.熔解曲线分辨率:0.1℃-1.0℃

7.温度稳定性:±0.1℃

8.温度控制范围:室温±5℃~99℃

9.样本体积:25ul、50ul、100ul

10.主机固定方式:采用减震柔性连接适用于车载场合

11.主机放置方式:可进行不低于180度的任意角度方式同时工作

12.通信接口:USB2.0或网口

13. 控制及检测:模块化工作方式,8个独立模块,可多、单模块多种工作模式

14. 光学参数

激发光源:高能,长寿命的四色LED光源

检测器:高灵敏度光电二极管

检测方式:实时动态监测

检测通道:4

检测系统:高灵敏的4通道系统检测

15. 灵敏度:可检测单拷贝基因

16. 检出限:≤2nm(对于FAM/VIC/ROX/CY5)

17. 动态线性范围/线性度:8个或更多数量级/梯队线性回归系数R≥0.99

18. 数据分析模式:标准曲线定量、熔解曲线分析、阴阳性自动判定、多重定量、可自选等温PCR软件包

19. 完全不同的核酸样本、完全不同的核酸检测条件、完全不同的核酸检测项目都可同时上样检测,检测30分钟左右完成并出报告。比如乙肝,丙肝,流感,新冠病毒多种不同项目可同时检测。仪器8个不同的项目只需30分钟左右就能完成全部检测得出报告。

20. 随来随检,随时出报告。也可单样本单独上样做实验,无需等样攒样。

21. 试剂单管密闭反应,尽最大可能避免实验室污染,同时也可做到随检测随准备试剂尽量减少反复冻融造成试剂损失。预设检测方法,一键操作,软件全自动分析结果,操作极其简单。检测结果准确灵敏,对标进口主流机型。

22. 具备固定光路设计,机器搬动后无需做荧光校准,可以支持多种快速筛查的应用场景。

23.辅助配套设备:

23.1工作站及His软件(含接口费用)

23.2样本分离设备

23.3试剂保存设备(-20℃及以下)

五、商务要求

1、交货期及地点

1.1 交货日期:因新冠疫情需要,本设备签订合同后5个工作日内完成交货。

1.2 交货地点:自贡市妇幼保健院。

2、付款方式:全部设备安装、调试、验收合格、收到发票后,15个工作日支付中标金额的90%,设备无故障,一年后15个工作日内支付合同余款,具体以合同签订为准。

3、质保期:

质量保证期:自项目安装验收交付之日起,整机质保期为3年(若国家或生产厂家对本项目所涉及货物的质量保证期的规定高于本项目的要求,应按国家或生产厂家的规定执行。具体由供应商在响应文件中承诺)。

4、安装调试:

4.1 免费送货上门、安装、调试,并试运行;

4.2供应商负责产品安装、调试,直至采购人能正常使用,所需的一切材料、备件、专业工具均由供应商负责提供。供应商应向采购人提供产品安装、维修所需的专用工具和仪器(如有),所涉及的价格包括在报价总价格中;

4.3 设备的拆箱、安装、通电、调试等项工作由供应商负责,但必须在采购人指定人员的参与下进行。调试的原始记录须经双方签字后作为验收的文件之一;

4.4 调试:按国家相关验收规范进行。

5、售后服务及培训:

5.1 提供有关资料及售后服务承诺;

5.2 质保期内供应商应免费负责产品维护、维修及抢修在质保期内设置7×24小时技术支持热线电话(固话、手机)。如2小时内无法电话解决问题,供应商维修工程师必须在接到故障报告后24小时内到达现场修理和更换零件,费用(包括材料)由供应商承担;

5.3 质保期后,供应商应向采购人提供及时的、优质的、价格优惠的技术服务和备品备件供应。在投标设备停止生产后5年内,确保备品备件供货;

5.4 提供完善售后服务体系,有售后服务点,配置专职工程师负责产品的售后维修,负责安装、调试或维修等服务。

5.5 对相关操作人员进行免费培训,能熟练操作、进行简单的故障处理;

5.6 随机资料:提供纸质中文操作使用手册和维修手册;

5.7 定期进行客户回访,了解售后服务及系统运行情况。

6、验收标准:按照《四川省政府采购项目需求论证和履约验收管理办法》(川财采〔2015〕32号)的要求和招标文件的技术要求、供应商的响应文件及承诺以及合同约定标准进行验收。

 

第二部分 除颤器

一、使用范围

   使用成人、儿童、新生儿急救

二、数量一台

三、预算金额5.3万

四、技术参数

1. 可用于成人,儿童,新生儿(需注册证证明)

2. 显示器: 不小于6.5英寸,彩色LCD显示,高背光显示,屏幕亮度≥1000cd/m2 ,屏幕有倾斜,便于观察,可显示ECG,SpO2, EtCO2等四通道波形, 支持数字放大,波形冻结

3. 1秒内完成开机,最高能量选择,智能自检等三个项目,以最快速度实施除颤

4. 除颤电流波形:双相波

5. 手动除颤电极板:标配成人、儿童各一付

6. 标配工作模式:手动除颤,同步复律,生命体征监护,内部放电,机器智能自检

7. 除颤能量: ≤300J, ≥12档能量选择

8. 能量及工作模式选择: 一体旋扭式,快速,直观

9. 快速充电:4秒内充电到200J(包括使用交流电时),充电过程中可在屏幕上显示当前能量值

10. ECG波形恢复时间:除颤放电后,心电波形在3秒内恢复

11. 心电导联:标配三导联,可选配6芯心电导联线

12. 心电共模抑制比:≥100dB

13. 电容:高性能集合式电容,确保性能稳定

14. 可升级主流法呼吸末二氧化碳,既能用于插管病人,又能用于非插管病人,传感器预热时间不超过10秒,传感器重量不超过10g, IPX7防水等级,耐摔

15. 可升级血氧饱和度:血氧饱和度探头采用平行夹设计,可水洗消毒

16. 自检指示:带有自检指示灯,每天自动自检并更新状态灯颜色(绿色代表一切正常,红色代表有异常),清晰指示仪器状态,并自动保存自检结果

17. 电池:采用安全性高的环保电池

18. 使用环境:

工作温度:-5℃到45℃

振动冲击及跌落认证:通过MIL-STD-810F 514.5 Category 4 及MIL-STD-810F 514.5 Category 9 ,可用于救护车及急救直升机

19. 仪器内置屏幕智能操作指导,带有电极板放置架,具有报警指示灯

20. 数据存储:可存储≥160小时心电图连续波形,可存储周围环境音

五、商务要求

1、交货期及地点

1.1 交货日期:本设备签订合同后30个工作日内完成交货。

1.2 交货地点:自贡市妇幼保健院。

2、付款方式:全部设备安装、调试、验收合格、收到发票后,15个工作日支付中标金额的90%,设备无故障,一年后15个工作日内支付合同余款,具体以合同签订为准。

3、质保期:

质量保证期:自项目安装验收交付之日起,整机质保期为2年(若国家或生产厂家对本项目所涉及货物的质量保证期的规定高于本项目的要求,应按国家或生产厂家的规定执行。具体由供应商在响应文件中承诺)。

4、安装调试:

4.1 免费送货上门、安装、调试,并试运行;

4.2供应商负责产品安装、调试,直至采购人能正常使用,所需的一切材料、备件、专业工具均由供应商负责提供。供应商应向采购人提供产品安装、维修所需的专用工具和仪器(如有),所涉及的价格包括在报价总价格中;

4.3 设备的拆箱、安装、通电、调试等项工作由供应商负责,但必须在采购人指定人员的参与下进行。调试的原始记录须经双方签字后作为验收的文件之一;

4.4 调试:按国家相关验收规范进行。

5、售后服务及培训:

5.1 提供有关资料及售后服务承诺;

5.2 质保期内供应商应免费负责产品维护、维修及抢修在质保期内设置7×24小时技术支持热线电话(固话、手机)。如2小时内无法电话解决问题,供应商维修工程师必须在接到故障报告后24小时内到达现场修理和更换零件,费用(包括材料)由供应商承担;

5.3 质保期后,供应商应向采购人提供及时的、优质的、价格优惠的技术服务和备品备件供应。在投标设备停止生产后5年内,确保备品备件供货;

5.4 提供完善售后服务体系,有售后服务点,配置专职工程师负责产品的售后维修,负责安装、调试或维修等服务。

5.5 对相关操作人员进行免费培训,能熟练操作、进行简单的故障处理;

5.6 随机资料:提供纸质中文操作使用手册和维修手册;

5.7 定期进行客户回访,了解售后服务及系统运行情况。

6、验收标准:按照《四川省政府采购项目需求论证和履约验收管理办法》(川财采〔2015〕32号)的要求和招标文件的技术要求、供应商的响应文件及承诺以及合同约定标准进行验收。

第三部分无创呼吸机

一、使用范围

用于治疗轻、中度呼吸衰竭,没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌症的患者,可用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。

二、数量一台

三、预算金额6.5万

四、技术参数

1、通气模式:S/T、S、T、CPAP、PC,带有AVAPS (平均容量保证压力支持)功能

2、3.5寸彩色液晶显示屏,显示系统设置、监测参数、波形、报警信息等

3、调节参数:

呼吸频率:3 bPM~ 40 bPM

吸气时间:0.0 s ~ 3.0 s

吸气压力(IPAP):4 cmH2O ~ 30 cmH2O

呼气压力(EPAP):4 cmH2O ~ 25 cmH2O

持续气道正压(CPAP):4 cmH2O ~ 25 cmH2O

压力延时上升时间:0 min ~ 60 min

压力上升时间:自动,0.1 s~ 0.6 s

吸气灵敏度:自动、1~3 档

呼气灵敏度:自动、1~3档

舒适度调节:关、1~3

4、 一体湿化水盒,温度调节:0~5档

5、监测参数:

频率(Freq) 0 bpm ~ 99bpm

潮气量(VT) 0 L~ 2000 mL

分钟通气量(MV) 0 L/min~ 99 L/min

吸气时间(Time)  0.0 s ~ 2.9s

呼吸压力(Ppeak):S9600:0 cmH2O ~40 cmH2O; S9025:0 cmH2O ~ 35 cmH2O。

6、多项报警功能:断电报警、托管报警、窒息报警、低分钟通气量报警、呼吸频率过高(过低)报警、气道压力过高报警、低潮气量报警。

五、商务要求

1、交货期及地点

1.1 交货日期:本设备签订合同后30个工作日内完成交货。

1.2 交货地点:自贡市妇幼保健院。

2、付款方式:全部设备安装、调试、验收合格、收到发票后,15个工作日支付中标金额的90%,设备无故障,一年后15个工作日内支付合同余款,具体以合同签订为准。

3、质保期:

质量保证期:自项目安装验收交付之日起,整机质保期为1年(若国家或生产厂家对本项目所涉及货物的质量保证期的规定高于本项目的要求,应按国家或生产厂家的规定执行。具体由供应商在响应文件中承诺)。

4、安装调试:

4.1 免费送货上门、安装、调试,并试运行;

4.2供应商负责产品安装、调试,直至采购人能正常使用,所需的一切材料、备件、专业工具均由供应商负责提供。供应商应向采购人提供产品安装、维修所需的专用工具和仪器(如有),所涉及的价格包括在报价总价格中;

4.3 设备的拆箱、安装、通电、调试等项工作由供应商负责,但必须在采购人指定人员的参与下进行。调试的原始记录须经双方签字后作为验收的文件之一;

4.4 调试:按国家相关验收规范进行。

5、售后服务及培训:

5.1 提供有关资料及售后服务承诺;

5.2 质保期内供应商应免费负责产品维护、维修及抢修在质保期内设置7×24小时技术支持热线电话(固话、手机)。如2小时内无法电话解决问题,供应商维修工程师必须在接到故障报告后24小时内到达现场修理和更换零件,费用(包括材料)由供应商承担;

5.3 质保期后,供应商应向采购人提供及时的、优质的、价格优惠的技术服务和备品备件供应。在投标设备停止生产后5年内,确保备品备件供货;

5.4 提供完善售后服务体系,有售后服务点,配置专职工程师负责产品的售后维修,负责安装、调试或维修等服务。

5.5 对相关操作人员进行免费培训,能熟练操作、进行简单的故障处理;

5.6 随机资料:提供纸质中文操作使用手册和维修手册;

5.7 定期进行客户回访,了解售后服务及系统运行情况。

6、验收标准:按照《四川省政府采购项目需求论证和履约验收管理办法》(川财采〔2015〕32号)的要求和招标文件的技术要求、供应商的响应文件及承诺以及合同约定标准进行验收。

第四部分心肺复苏机

一、使用范围

使用急诊心肺复苏

二、数量一台

三、预算金额9.5万

四、技术参数

1、驱动方式:电动电控

2、按压深度:3-6cm可调

3、按压频率:100bpm

4、运行模式:按压/通气30:2,连续按压

5、按压与释放比:1:1

6、潮气量:400ml、500ml、600ml可调可控

7、呼吸比:1:1.67

8、呼吸频率:12bpm

9、低电压报警:电池电压低于指定值时报警

10、位移故障报警:当按压位移超过设定值范围时报警

11、电池供电:电池一次性充电可持续使用≥40min

12、安装快速,比人工有更佳的按压效果

五、商务要求

1、交货期及地点

1.1 交货日期:因新冠疫情需要,本设备签订合同后5个工作日内完成交货。

1.2 交货地点:自贡市妇幼保健院。

2、付款方式:全部设备安装、调试、验收合格、收到发票后,15个工作日支付中标金额的90%,设备无故障,一年后15个工作日内支付合同余款,具体以合同签订为准。

3、质保期:

质量保证期:自项目安装验收交付之日起,整机质保期为3年(若国家或生产厂家对本项目所涉及货物的质量保证期的规定高于本项目的要求,应按国家或生产厂家的规定执行。具体由供应商在响应文件中承诺)。

4、安装调试:

4.1 免费送货上门、安装、调试,并试运行;

4.2供应商负责产品安装、调试,直至采购人能正常使用,所需的一切材料、备件、专业工具均由供应商负责提供。供应商应向采购人提供产品安装、维修所需的专用工具和仪器(如有),所涉及的价格包括在报价总价格中;

4.3 设备的拆箱、安装、通电、调试等项工作由供应商负责,但必须在采购人指定人员的参与下进行。调试的原始记录须经双方签字后作为验收的文件之一;

4.4 调试:按国家相关验收规范进行。

5、售后服务及培训:

5.1 提供有关资料及售后服务承诺;

5.2 质保期内供应商应免费负责产品维护、维修及抢修在质保期内设置7×24小时技术支持热线电话(固话、手机)。如2小时内无法电话解决问题,供应商维修工程师必须在接到故障报告后24小时内到达现场修理和更换零件,费用(包括材料)由供应商承担;

5.3 质保期后,供应商应向采购人提供及时的、优质的、价格优惠的技术服务和备品备件供应。在投标设备停止生产后5年内,确保备品备件供货;

5.4 提供完善售后服务体系,有售后服务点,配置专职工程师负责产品的售后维修,负责安装、调试或维修等服务。

5.5 对相关操作人员进行免费培训,能熟练操作、进行简单的故障处理;

5.6 随机资料:提供纸质中文操作使用手册和维修手册;

5.7 定期进行客户回访,了解售后服务及系统运行情况。

6、验收标准:按照《四川省政府采购项目需求论证和履约验收管理办法》(川财采〔2015〕32号)的要求和招标文件的技术要求、供应商的响应文件及承诺以及合同约定标准进行验收。

第三章竞争性谈判方式

本次招标采取竞争性谈判方式,两轮报价:

1、供货商产品满足以上供应商所提供的所有产品均须满足本谈判文件要求并符合国家产品的有关质量标准。

2、供应商应对谈判文件规定的货物技术性能逐项做出实质性响应, 不允许有负偏离。

3、供应商报价需符合预算控制价要求,超出预算控制价的报价为无效报价,报价含货物费用、上下车费、损耗、运费、税金、安装调试等一切费用。

第四章响应文件格式

 

法定代表人/负责人授权书

 

致:自贡市妇幼保健院

                       (供应商名称)法定代表人/负责人               (法定代表人/负责人姓名)授权委托                   (被授权人姓名)为我的授权代表,参加贵单位组织的项目名称                         (项目编号:                  )的采购活动。授权代表在本次采购活动中所签署的一切文件和处理的一切有关事宜,我公司均予承认,所产生的法律后果均由我公司承担。

 

授权代表无转委托权,本授权书自    年    月   日签字生效,特此声明。

                                 

法定代表人/负责人(签字或盖章):XXX                     

授权代表(签字):XXX                       

    供应商名称:XXX(盖单位公章)

 

  附:授权代表身份证复印件(加盖公章)

 

说明:

1、上述证明文件在磋商文件中附有授权代表身份证复印件(身份证复印件加盖公章)时才能生效。

2、磋商文件均由供应商法定代表人/负责人签字的,磋商文件中可不提供该附件的内容。

 

 

 

 

供应商基本情况表

供应商名称

 

注册地址

 

邮政编码

 

联系方式

联系人

 

电话

 

传真

 

网址

 

组织结构

 

法定代表人

/负责人

姓名

 

技术职称

 

电话

 

技术负责人

姓名

 

技术职称

 

电话

 

财务负责人

姓名

 

技术职称

 

电话

 

成立时间

 

员工总人数:

企业资质等级

 

其中

项目经理

 

营业执照号

 

高级职称人员

 

注册资金

 

中级职称人员

 

开户银行

 

初级职称人员

 

账号

 

技工

 

经营范围

 

备注

 

供应商名称:XXX(盖单位公章)

法定代表人/负责人或授权代表(签字):XXX

日  期:XXXX年XX月XX日

承诺函

自贡市妇幼保健院:

我公司作为本次采购项目的供应商,根据磋商文件要求,现郑重承诺如下:

一、具备《中华人民共和国政府采购法》第二十二条第一款和本项目规定的条件:

(一)具有独立承担民事责任的能力;

(二)具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度;

(三)具有履行合同所必需的设备和专业技术能力;

(四)有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录;

(五)参加政府采购活动前三年内,在经营活动中没有重大违法记录;

(六)法律、行政法规规定的其他条件;

(七)根据采购项目提出的特殊条件。

二、完全接受和满足本项目磋商文件中规定的实质性要求,如对磋商文件有异议,已经在递交响应文件截止时间届满前依法进行维权救济,不存在对磋商文件有异议的同时又参加磋商以求侥幸成交或者为实现其他非法目的的行为。

三、在参加本次采购活动中,不存在与单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的其他供应商参与同一合同项下的采购活动的行为。

四、在参加本次采购活动中,不存在和其他供应商在同一合同项下的采购项目中,同时委托同一个自然人、同一家庭的人员、同一单位的人员作为代理人的行为。

五、如果有《四川省政府采购当事人诚信管理办法》(川财采[2015]33号)规定的记入诚信档案的失信行为,将在响应文件中全面如实反映。

六、响应文件中提供的任何资料和技术、服务、商务等响应承诺情况都是真实的、有效的、合法的。

七、如本项目磋商采购过程中需要提供样品,则我公司提供的样品即为成交后将要提供的成交产品,我公司对提供样品的性能和质量负责,因样品存在缺陷或者不符合磋商文件要求导致未能成交的,我公司愿意承担相应不利后果。

本公司对上述承诺的内容事项真实性负责。如经查实上述承诺的内容事项存在虚假,我公司愿意接受以提供虚假材料谋取成交的法律责任。

法定代表人/负责人签字或者盖章:XXXX

授权代表签字:XXXX

供应商名称:XXXX(盖单位公章)

日    期:XXX年XXX月XXX日

 

报价一览表

                                           

项目名称

 

项目编号

 

首轮报价

人民币:          元(大写:                        )

第二轮报价

人民币:          元(大写:                        )

......

......

是否属于

小微企业

是□             否□

 

注:请在对应的“□ ”内打“√”。

 

注:1、报价应是最终用户验收合格后的该项目或者该包总价,包括运输、保险、代理、培训、税费、系统集成费用和磋商文件规定的其他费用。

2、本表内任何有选择或可调整的报价将按无效响应处理。

   技术偏离表

  项目名称:

  项目编号:                                    

序号

采购文件条目号

采购文件要求

(详见采购文件)

响应文件的应答

偏离说明

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

供应商名称:XXX(盖单位公章)

法定代表人/负责人或授权代表(签字):XXX

日  期:XXXX年XX月XX日


商务偏离表

 

项目名称:

 

项目编号:

序号

采购文件商务要求

响应文件

的应答内容

偏离说明

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:1、供应商必须把采购项目的全部商务内容事项列入此表。

 

2、按照采购项目商务要求的顺序对应填写。

 

3、供应商必须据实填写,不得虚假填写,否则将取消其磋商或成交资格。

 

供应商名称:XXX(盖单位公章)

法定代表人/负责人或授权代表(签字):XXX

日  期:XXXX年XX月XX日

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