三级甲等妇幼保健院

自贡市妇女儿童医院

自贡市妇幼保健计划生育服务中心

一、自贡市人力资源和社会保障局《关于进一步规范城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理工作的通知》（自劳社发[2012]53号）
二、自贡市医疗保险事业管理局《关于城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种申报及管理有关问题的通知》（自医保[2012]12号）

特殊
病种
种类

1.慢性肺源性心脏病（肺心病）；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）；3.原发性高血压；4.慢性风湿性心脏病（风心病）；5.脑血管意外后遗症；6.心脏换瓣术后、心脏起搏器手术后；7.肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗；8.糖尿病；9.甲状腺功能亢进（甲亢）；10.帕金森氏综合症；11.系统性红斑狼疮；12.慢性肾功能衰竭；13.慢性前列腺增生症；14.恶性肿瘤的治疗；15.肝硬化（失代偿）；16.再生障碍性贫血；17.慢性白细胞性血液病；18.重型精神病（精神分裂症、重型抑郁症、器质性精神病、难治性强迫症）；19.结核病（有效时间为批准之日后两年）；20.类风湿关节炎；21.痛风。

申报
所需
材料

一、所需资料
1、特殊病种申请及审批表；2、1寸近期半身免冠照片2张；3、申报人近半年的二级甲等综合医院及其以上医疗机构提供的住院病历等相关病史资料，并加盖医院鲜章（异地安置的退休人员和我市单位派出机构的工作人员须提交当地三级乙等综合医院及其以上定点医疗机构的住院病历等病史资料）。
二、说明
以上资料备齐后交由所在单位集中（破产、注销单位退休人员和个体参保人员由本人或书面委托他人）到参保地医保经办机构领取特殊病种申请及审批表，填写好相应栏目后报参保地医保经办机构。市医保局根据市、区（县）申报人数、病种及分布情况，组织（协调）申报人员到指定医院进行鉴定（其中：年满70周岁以上、单位派出机构的工作人员、异地安置退休人员、在院病人凭所住医院证明不参加现场体检）。门诊特殊病种鉴定所需费用由参保人员承担。未尽事宜可致电咨询：8115592（丁俊、潘虹名）、8110432（钟莉莉）、8110312（肖烈强）。

申请
办理
时间
及
方式

一、即时办理类：
肝、肾移植、骨髓移植术后治疗，慢性肾功能衰竭，恶性肿瘤的治疗，再生障碍性贫血，慢性白细胞性血液病等五种病种，随时收件办理。申报人需备齐在三级医院确诊病种的住院病历，加盖医院鲜章。医保局根据所提供的资料进行审核，对符合门诊特殊病种范围及审定条件者予以批准确认。
二、集中办理类：
其余十六种特殊病种的鉴定工作每年一次，申报时间为每年4月。
以上集中办理和即时办理特殊病种的参保人员，从批准之日起纳入特殊病种享受范围。

报销
结算及
违规
处理

1. 纳入门诊特殊病种范围管理的参保人员一个年度内所发生的治疗门诊特殊病种疾病的医疗费用，符合基本医疗保险政策范围内的，统筹基金支付80%，个人自付20%，一个年度内统筹基金最高支付限额为1300元/人。
2. 市内发生的特殊病种医疗费用联网即时结算，属于医保基金支付的部分由定点医疗机构或零售药店与医保经办机构结算，属于个人支付的部分由定点医疗机构或定点零售药店直接向患者收取；市外发生的门诊特殊病种医疗费用，先由本人垫付，参保单位职工交给所在单位、个体参保或托管职工个人于次年的3月底以前将特殊病种持有证、医保卡、就医发票、处方、报销登记表等有关资料交到医保经办机构报销。
3. 纳入门诊特殊病种管理的参保人员，须严格遵守自贡市城镇职工基本医疗保险有关规定就医、购药，如有弄虚作假、骗取医疗保险基金行为的，一经查实，将取消该参保人员门诊特殊病种待遇享受资格，并追回骗取的医疗保险基金。构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。 2013.01.30